Об утверждении Положения о лицензировании розничной продажи алкогольной продукции (с изменениями на 16 февраля 2006 года) (утратил силу с 14 августа 2007 года)

Приложение 1
к Положению о лицензировании
розничной продажи алкогольной продукции
    (в редакции указа губернатора Пермской области
от 7 октября 2004 года № 150)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  лицензию  и  копию  лицензии на право розничной

     продажи алкогольной продукции юридическому
     лицу_______________________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица,организационно-правовая форма)

___________________________________________________________________________________________________________

______________________________________ИНН_________________________________________________________________

     Местонахождение юридического лица: индекс________город______________________________________________________

     улица______________ № дома __________контактный телефон ___________________________________________________

     Почтовый адрес: индекс__________________город ______________________________________________________________

     улица______________ №  дома _________ контактный телефон ___________________________

     Наименование банка ______________________________________________________________

     Расчетный счет ___________________ Кор. счет________________________________________

     БИК_________________ ОКПО_____________________ОКВЭД ___________________________

     Индивидуальному предпринимателю __________________________________________________________________________
                                                                                             (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________ ИНН _____________________________

     Паспорт серия _______ № _____________дата выдачи ________________________

     Кем выдан _____________________________________________________________

     Местожительство: индекс _______________город ___________________________улица________________________________

     ___________________________________ дом №______ кв. ____ контактный

     телефон_______________________________________________________________

     Наименование банка ____________________________________________________

     Расчетный счет _________________________ Кор. счет _______________________

     БИК_______________ ОКПО _____________________ ОКВЭД__________________

     Запрашиваемый срок действия лицензии ___________________________________

     Перечень территориально  обособленных  объектов,  на которых будет осуществляться  заявленная  деятельность,  с  

     адресами расположения объектов  и категорией продаваемой продукции___________________________________________________________________________________________________

(количество объектов)

     1._____________________________________________________________________
                            (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

     2. __________________________________________________________________
                            (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

     3.___________________________________________________________________
                            (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

     4. __________________________________________________________________
                            (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

     5. __________________________________________________________________
                            (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

     Подпись заявителя ____________________  Дата ____________________________

     Документы приняты в полном объеме. Дата  ________________________________

     в количестве______________ листов.  Подпись ______________________________