Приложение 3
к Закону Пермской области
от 10.02.99 N 381-51
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся избиратели, направляем Антонова Антона Ан-
тоновича, родившегося 10 марта 1947 года, проживающего в городе Энске
по ул. Строителей, 10, в качестве наблюдателя на избирательный участок
N ____ и поручаем ему вести наблюдение за ходом голосования и подведе-
нием итогов выборов депутата _________________________________________
(наименование представительного органа
_______________________________________.
местного самоуправления)
-----------------------------------------------------------------------
N ¦ Фамилия,¦ Адрес ¦ Дата рождения¦Серия и номер¦ Дата ¦Подпись
п/п¦ имя, ¦ места ¦(для 18-летних¦паспорта или ¦простав-¦
¦ отчество¦жительства¦ число, месяц,¦ заменяющего ¦ ления ¦
¦ ¦ ¦ год) ¦его документа¦подписи ¦
---+---------+----------+--------------+-------------+--------+--------
1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+----------+--------------+-------------+--------+--------
2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------------------------
Подписной лист удостоверяю: наблюдатель по избирательному участку N____
Антонов Антон Антонович ________________________ , ______________________________,
(дата рождения) (место жительства)
_____________________________________________, __________________________________
жительства) (серия и номер паспорта или
_______________________________________________________________________________.
заменяющего его документа)
_____________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)