Приложение 1
к Закону Пермской области
от 10.02.99 N 381-51
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органы местного самоуправления города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" по одномандатному избирательному округу N ___ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы N 1 города Энска, проживающего в городе Энске.
-----------------------------------------------------------------------
N ¦ Фамилия,¦ Адрес ¦ Дата рождения¦Серия и номер¦ Дата ¦Подпись
п/п¦ имя, ¦ места ¦(для 18-летних¦паспорта или ¦простав-¦
¦ отчество¦жительства¦ число, месяц,¦ заменяющего ¦ ления ¦
¦ ¦ ¦ год) ¦его документа¦подписи ¦
---+---------+----------+--------------+-------------+--------+--------
1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+----------+--------------+-------------+--------+--------
2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------------------------
Подписной лист удостоверяю:______________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,
________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
__________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)