Прошу внести дополнительный объект в лицензию N _____________ , N _______________ бланка,
срок действия ______________ , выданную ______________________________________________
и выдать копию лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции
Юридическому лицу _________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица __________________________________________________________________________________ включая указание на организационно-правовую форму) __________________________________________________ ИНН ___________________________
Место нахождения юридического лица: индекс ________________ город ______________________
улица _____________________ N дома ______________ контактный телефон _________________
Почтовый адрес: индекс___________________ город (село, пос.)____________________________
улица ________________________ N дома _________ контактный телефон ___________________
Наименование банка _______________________________________________________________
Расчетный счет ____________________ Кор.счет _________________________________________
БИК ______________________ ОКПО __________________ ОКОНХ _________________________
__________________________________________________________________________________
Индивидуальному предпринимателю ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)
_______________________________________________ ИНН ______________________________
Паспорт серия ________ N _________________ дата выдачи _______________________________
Кем выдан ________________________________________________________________________
Место жительства: индекс ___________________ город (село,пос.) __________________________
Улица _________________ дом N ______ кв. _____ контактный телефон _____________________
Наименование банка _______________________________________________________________
Расчетный счет ___________________________ Кор.счет __________________________________
БИК _____________________ ОКПО __________________ ОКОНХ __________________________
__________________________________________________________________________________
Месторасположение обособленного объекта, на котором будет осуществляться заявленная деятельность ______________________________________________________________________ (вписать тип объекта, адрес)
Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемой деятельности __________________
Подпись заявителя ____________________ Дата _____________________________
Документы приняты в полном объеме Дата __________________________________
В количестве _______________листов Подпись |