Об утверждении Положения о лицензировании розничной продажи алкогольной продукции (с изменениями на 20 октября 2004 года) (утратило силу с 14 августа 2007 года)

Прошу выдать лицензию и ______________________ копий лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции юридическому лицу __________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, включая указание на организационно-правовую форму)
_________________________________________ ИНН ____________________________________

Место нахождения юридического лица: индекс_____________ город _________________________

Улица _______________________ N дома _____________ контактный телефон ________________

Почтовый адрес: индекс _______________ город _________________________________________

Улица ______________________ N дома _______________ контактный телефон _______________

Наименование банка ________________________________________________________________

Расчетный счет ___________________________ Кор.счет __________________________________

БИК _____________________ ОКПО ___________________________ ОКОНХ __________________

Индивидуальному предпринимателю ___________________________________________________

                                                                    (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________ ИНН ______________________________

Паспорт серия ___________ N __________________ дата выдачи ___________________________

Кем выдан _________________________________________________________________________

Место жительства: индекс ___________________ город ____________________________________

Улица ___________________ дом N _______ кв. _______ контактный телефон _________________

Наименование банка ________________________________________________________________

Расчетный счет _____________________________ Кор.счет ________________________________

БИК ____________________________ ОКПО ______________________ ОКОНХ ________________

Запрашиваемый срок действия лицензии _______________________________________________

Перечень территориально обособленных объектов, на которых будут осуществляться заявленная деятельность с адресами расположения объектов ________________________________________

(вписать тип объекта, адрес) (количество объектов)

1._________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________________

Подпись заявителя ______________________ Дата ___________________________

Документы приняты в полном объеме Дата __________________________________

В количестве _____________________ листов Подпись ________________________