Руководителю
аппарата администрации
Пермской области
(в редакции указа губернатора Пермской области от 31 августа 2005 года № 138)
____________________________
З А Я В К А
_______________________________________________________________________
(наименование отдела (управления), выполняющего функции органа опеки и попечительства)
на выплату единовременного денежного пособия гражданам, усыновившим ребенка (детей) из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и проживающим на территории Пермской области
Количество усыновленных детей _________ за _____________ квартал
Размер единовременного денежного пособия:_________
Необходимая сумма на выплату пособия:_____________
Начальник отдела (управления) __________________ Ф.И.О.
(подпись)
Дата
М.П.