ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся избиратели, направляем Антонова Антона Антоновича, родившегося 10 марта 1947 года, проживающего в городе Энске по ул. Строителей, 10, в качестве наблюдателя на избирательный участок №_____ и поручаем ему вести наблюдение за ходом голосования и подведением итогов выборов должностного лица местного самоуправления ___________________________________________________________________________________________________________.
(наименование органа местного самоуправления)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ № ¦ Фамилия, ¦ Адрес ¦ Год рождения ¦ Серия и номер ¦ Дата ¦ ¦
¦ п/п ¦ имя, ¦ места ¦(для 18-летних¦ паспорта или ¦проставления ¦ Подпись ¦
¦ ¦ отчество ¦ жительства¦ число, месяц)¦ замещающего ¦ подписи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ его документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата его выдачи¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----------+--------------+----------------+-------------+---------¦
+-----+-----------+-----------+--------------+----------------+-------------+---------¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю: наблюдатель по избирательному участку № ___
Антонов Антон Антонович _______________, __________________________,
(дата рождения) (место жительства)
____________________________________________________________________
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
____________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)