Недействующий

О выборах должностных лиц местного самоуправления в Пермской области (с изменениями от 18 февраля 2002 года) (утратил силу с 15 июля 2003 года)

Приложение 3
к Закону Пермской области
от 17 сентября 1999 года № 600-90


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ


Мы, нижеподписавшиеся избиратели, направляем Антонова Антона Антоновича,  родившегося  10  марта 1947 года, проживающего в городе Энске по ул. Строителей, 10, в качестве наблюдателя на избирательный участок  №_____ и поручаем ему вести наблюдение за ходом голосования  и    подведением   итогов   выборов   должностного   лица   местного самоуправления ___________________________________________________________________________________________________________.

(наименование органа местного самоуправления)


+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦  №  ¦  Фамилия, ¦   Адрес   ¦ Год рождения ¦ Серия и номер  ¦    Дата     ¦         ¦
¦ п/п ¦    имя,   ¦   места   ¦(для 18-летних¦ паспорта или   ¦проставления ¦ Подпись ¦
¦     ¦  отчество ¦ жительства¦ число, месяц)¦ замещающего    ¦  подписи    ¦         ¦
¦     ¦           ¦           ¦              ¦ его документа, ¦             ¦         ¦
¦     ¦           ¦           ¦              ¦ дата его выдачи¦             ¦         ¦
+-----+-----------+-----------+--------------+----------------+-------------+---------¦
+-----+-----------+-----------+--------------+----------------+-------------+---------¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+


Подписной лист удостоверяю: наблюдатель по избирательному участку № ___
Антонов Антон Антонович _______________, __________________________,
                        (дата рождения)       (место жительства)

____________________________________________________________________
     (серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
____________________________________________________________________
                 (Подпись и дата ее проставления)