ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы местного самоуправления города Энска Семенова Семена Семеновича, родившегося 1 декабря 1952 года, работающего директором базы стройматериалов № 5 города Энска, проживающего в городе Энске.
____________________________________________________________________
(сведения о непогашенной или неснятой судимостях:
год, номер и наименование статей Уголовного кодекса РФ,
на основании которых был осужден кандидат)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ № ¦ Фамилия, ¦ Адрес ¦ Год рождения ¦ Серия и номер ¦ Дата ¦ ¦
¦ п/п ¦ имя, ¦ места ¦(для 18-летних¦ паспорта или ¦проставления ¦ Подпись ¦
¦ ¦ отчество ¦ жительства¦ число, месяц)¦ замещающего ¦ подписи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ его документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата его выдачи¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----------+--------------+----------------+-------------+---------¦
+-----+-----------+-----------+--------------+----------------+-------------+---------¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия
____________________________________________________________________
и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
____________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)
Кандидат на должность главы местного самоуправления С.С.Семенов
____________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)