ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы местного самоуправления города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" Кузнецова Ивана Ивановича, родившегося 10 апреля 1948 года, работающего главой муниципального образования города Энска, проживающего в городе Энске.
+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦ № ¦ Фамилия, ¦ Адрес ¦ Год рождения ¦ Серия и номер ¦ Дата ¦ ¦
¦ п/п ¦ имя, ¦ места ¦(для 18-летних¦ паспорта или ¦проставления ¦ Подпись ¦
¦ ¦ отчество ¦ жительства¦ число, месяц)¦ замещающего ¦ подписи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ его документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата его выдачи¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----------+--------------+----------------+-------------+---------¦
+-----+-----------+-----------+--------------+----------------+-------------+---------¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия
____________________________________________________________________
и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
____________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)