Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермской области
«__»______ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Пермской области от избирательного объединения «Абрикос» по одномандатному избирательному округу №_____ Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего директором Пермского кирпичного завода № 1, проживающего в городе Перми.
N | Фамилия, | Адрес | Год | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона
В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 38 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.