Приложение 3
к Закону Пермской области
от 21 июля 2003 года № 856-161
Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермской области
«__»______ ____ года
(единый список кандидатов заверен Пермской областной избирательной комиссией «__»____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение единого списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Пермской области от избирательного объединения «Россия», во главе которого находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером Пермского производственного объединения «Вымпел», проживает в городе Перми.
2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе «Штамп» (г. Пермь), проживает в городе Перми.
3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи Александровской районной больницы, проживает в городе Перми.
N | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
__________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 38 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.