ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, направляем _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________________________, проживающего ____________________________________________
(дата рождения) (адрес места жительства)
в качестве наблюдателя от группы граждан на участок № _______ и поручаем ему вести наблюдение за ходом и подведением итогов голосования по отзыву депутата ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)
№ | Фамилия, | Год рождения <*> | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата подписания | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю:
Наблюдатель по участку для голосования № _______ _________________________________________
(фамилия, инициалы)
____________________________________________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи)
___________________________________
(подпись и дата ее проставления)
________________________________
<*> Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается дата и месяц рождения.