ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу зарегистрированной инициативной группы по отзыву депутата __________
____________________________________________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)
в связи с ___________________________________________________________________________________________________
(указывается причина отзыва: невыполнение депутатских полномочий,
____________________________________________________________________________________________________________
нарушение законодательства Пермской области
____________________________________________________________________________________________________________
или Устава муниципального образования; утрата доверия избирателей)
№ | Фамилия, | Год рождения <*> | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Дата подписания | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________________________________________________
место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта
____________________________________________________________________________________________________________
или заменяющего его документа, дата выдачи лица,
____________________________________________________________________________________________________________
собирающего подписи, подпись и дата ее проставления)
Член инициативной группы: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(подпись и дата ее проставления)
_______________________________
<*> Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается дата и месяц рождения