Стороны, подписавшие договор, согласовывают проведение взаимозачетов реестров счетов в сроки и на условиях, указанных в разделе 3 договора, по следующей форме:
-------------------------------------------------------------------
Период ¦ Сумма,предъявлен-¦ Сумма,предъявлен-¦Сумма,под-
с____________ ¦ная к оплате ТФОМС¦ная к оплате ТФОМС¦лежащая пе-
по____________ ¦ ________________ ¦ ________________ ¦речислению
¦ ________________ ¦ ________________ ¦фондом 1(2)
¦ ________(фонд 1) ¦ ________(фонд 2) ¦фонду 2(1)
----------------+------------------+------------------+------------
-------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Сумма подлежащая перечислению прописью)
Взаимозачет осуществляет фонд, сумма по реестру счетов которого в расчетном периоде оказалась меньшей.
Фонд, оказавший медицинские услуги на меньшую сумму, перечисляет другому фонду разницу.
Исполнительный директор Исполнительный директор
территориального фонда Пермского областного
ОМС ___________________ фонда ОМС
_________ ____________ ____________ / /
м.п. м.п.
"____" ___________ 199 г. "____"___________ 199 г.