РЕЕСТР
счетов по оплате медицинских услуг,оказанных на территории __________
________________ застрахованным на территории _______________________
в __ квартале 199 г.
+----------------------------------------------------------------------
¦ N N ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦Пол¦ Адрес по ¦ Место
¦ п/п ¦ ¦ рожде- ¦ ¦ прописке ¦ работы
¦ ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------+--------+---+----------------+---------------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6
+-----+------------------+--------+---+----------------+---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------
(продолжение приложения 1)
+-------------------------------------------------------------------------
¦Наименова-¦ Серия,N ¦N исто-¦ Развернутый ¦ Исход ¦ Наименова-
¦ние СМО ¦ полиса ¦рии бо-¦ диагноз ¦ лечения ¦ ние ЛПУ
¦(страхова-¦ ¦лезни ¦ и код по ¦ ¦
¦теля) ¦ ¦ ¦ МКБ-9 ¦ ¦
+----------+---------+-------+---------------------+---------+------------
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12
+----------+---------+-------+---------------------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------
(продолжение приложения 1)
+----------------------------------------+
¦Время пре-¦ Стоимость ¦ УКЛ ¦Сумма к оп-¦
¦бывания ¦ лечения ¦ ¦лате с уче-¦
¦(кол-во ¦ (рублей) ¦ ¦том УКЛ ¦
¦посещений)¦ ¦ ¦ (рублей) ¦
+----------+-----------+-----+-----------¦
¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+----------+-----------+-----+-----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+
Всего пролечено больных
Всего к оплате
Исполнительный директор фонда ОМС _______________ /_____________ /
М.П.
Главный бухгалтер _______________ /_____________ /
Приложение 2
к договору о порядке финансовых расчетов
между территориальными фондами ОМС за пре-
доставленную иногородним гражданам Россий-
ской Федерации медицинскую помощь по прог-
раммам обязательного медицинского страхо-
вания