ФОНД:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
АДМИНИСТРАЦИЯ:_________________________________________________
_______________________________________________________________
К настоящему договору прилагается:
1 Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения ____________________
2 Расчет платежей Администрации ___________________________ на
финансирование территориальной программы ОМС
3 Справка о численности населения ___________________
Исполнительный директор Глава Администрации
Пермского областного фонда ОМС _____________________
______________________________ _____________________
м.п. м.п.
"_____"___________199 г. "____"____________199 г.
Приложение
к договору о финансировании
территориальной программы
ОМС
от "___"________199__г.
Численность населения _____________________________
по состоянию на ________________ 199__ г.
____________________________________________________________
1 Постоянное население ¦
_____________________________________________¦______________
2 Занятое в экономике(работающие на пред- ¦
приятиях и в организациях, работающие по ¦
патенту, на совместных предприятиях, в ¦
секретных организациях, фермерских хозяй-¦
ствах, священнослужители) ¦
_____________________________________________¦______________
в том числе: работающие ¦
работающие в обществен-¦
ных организациях инвалидов на предприяти-¦
ях,находящихся в собственности этих орга-¦
низаций ¦
_____________________________________________¦______________
3 Неработающие, всего ¦
_____________________________________________¦______________
в том числе: ¦
_____________________________________________¦______________
а) дети с 0 до 15 лет ¦
_____________________________________________¦______________
б) учащиеся ПТУ и дневных форм обучения ¦
в том числе: ¦
подростки с 15 до 18 лет ¦
_____________________________________________¦______________
в) пенсионеры (кроме работающих пенсио- ¦
неров); дети, получающие пенсии по ¦
случаю потери кормильца; дети-инва- ¦
лиды до 18 лет. ¦
_____________________________________________¦______________
г) безработные ¦
_____________________________________________¦______________
д) другие ¦
_____________________________________________¦______________
(Подписи)