¦ Всего ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦ Неработающих ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦ Работающих ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦На ¦>200 чел. ¦ ¦
¦пред- +---------------------+------------------¦
¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦
+------------------------------+------------------¦
¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦
+-------------------------------------------------+
Директор CМО ___________ (_______________________)
м.п. (подпись) (расшифровка подписи)
Принял: "_____"__________ 199__ г. ________________________
(представитель Пермского областного
фонда ОМС)