Приложение
к договору о финансировании
обязательного медицинского
страхования
от "___"________ 199 г.
Р Е Е С Т Р
ДОГОВОРОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ РАБОТАЮЩИХ/
НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН __________________________________________
(района, города)
ПО ___________________________________________________________
(наименование СМО)
--------------------------------------------------------------------
N ¦Страхователь¦Регистр.¦ N ¦Срок действия¦Количество¦Юридиче-
п/п¦ ¦ N* ¦договора¦ договора ¦застрахо- ¦ский
¦ ¦в ПОФОМС¦ ¦с ___ по ____¦ванных ¦адрес,р/с
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Страхова-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦теля
---+------------+--------+--------+-------------+----------+---------
1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
3 ¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------------------------------
Итого:
--------------------------------------------------------------------
* - номер и дата регистрации Страхователя в качестве плательщика
страховых взносов/платежей в Пермском областном фонде ОМС
(указывается в обязательном порядке)
Директор СМО:
м.п.