7.1 Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3), заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования Пермской области на период поэтапного введения обязательного медицинского страхования.
7.2 Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, могут заключать с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации при наличии соответствующей доверенности головной компании.
7.3 В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке и на условиях, предусмотренных Временным порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхованию на территории Пермской области.
При выполнении страховой медицинской организацией функции головной компании на территории района (города), Фонд выделяет Страховщику дополнительное финансирование на основании представляемых реестров и счетов в порядке и на условиях, предусмотренных Временным порядком выделения субвенции страховым медицинским организациям, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Пермской области.
7.4 При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Пермской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
7.5 Страховые медицинские организации обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в установленном порядке в сроки, предусмотренные соответствующими договорами с Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования, и в соответствии с утвержденными формами отчетности.
7.6 Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхователей, с которыми страховая медицинская организация имеет договоры на обязательное медицинское страхование граждан, на счета Фонда.
7.6.1 При неуплате страховых взносов Страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором "О финансировании обязательного медицинского страхования" сроки.
Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не более 2 месяцев.
По истечении 2-х месяцев оплата медицинской помощи застрахованным осуществляется за счет резервов страховой медицинской организации в пределах имеющихся средств.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы /платежи/.
7.6.2 При досрочном расторжении договора страхования работающих граждан в случае, предусмотренном п.7.6.1. настоящих Правил, Фонд в бесспорном порядке оплачивает медицинскую помощь, оказанную при неотложных состояниях, гражданам, застрахованным по такому договору, вплоть до заключения нового договора страхования.
Неотложными состояниями считаются патологические состояния, угрожающие жизни больного и требующие срочного медицинского вмешательства.
При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая, при котором оказана медицинская помощь, неотложным состоянием, окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации области.
При досрочном расторжении договора страхования неработающих граждан в случае, предусмотренном п.7.6.1., оплата всей медицинской помощи таким гражданам осуществляется за счет средств соответствующего бюджета.
7.7 Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей резервы в порядке и на условиях, предусмотренных Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов страховых медицинских организаций.
7.8 Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов. Финансовые резервы и фонды используются страховыми медицинскими организациями в соответствии с Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов страховых медицинских организаций.
7.8.1 Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.
7.8.2 Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
7.8.3 Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
7.9 При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими правилами и соответствующим договором между Фондом и Страховщиком о финансировании обязательного медицинского страхования.
7.10 Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от Фонда, в том числе сформированными резервами, полученными субсидиями и кредитами.
7.11 Полученный за счет использования временно свободных средств доход, а также штрафы, взысканные Страховщиком по соответствующим договорам, действующим в системе обязательного медицинского страхования, используются на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке, предусмотренном Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов страховых медицинских организаций.
7.12 Исключен на основании постановления администрации области от 27 июля 1995 года N 236.
7.13 Учет движения финансовых средств страховая медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, устанавливаемым Росстрахнадзором, Федеральным и Пермским областным фондами обязательного медицинского страхования.