"__"___________ 199 г. N ______
I. 1 Ф.И.О. врача-эксперта ________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(наименование проверяющей организации)
2 Наименование медицинского учреждения __________________________
_______________________________________________________________
3 Номер счета за оплату медицинской помощи ______________________
4 Ф.И.О. больного,дата рождения,адрес ___________________________
_______________________________________________________________
5 Номер и серия полиса __________________________________________
6 Номер истории болезни _________________________________________
7 Клинический диагноз:
основного заболевания _______________________________________
_____________________________________________________________
сопутствующего ______________________________________________
_____________________________________________________________
осложнения __________________________________________________
_____________________________________________________________
8 Код стандартов качества оказания медицинской помощи
основного заболевания _________________________________________
сопутствующего заболевания ____________________________________
9 Сроки лечения с ______________ по _____________________ 199 г.
10 Стоимость медицинской помощи ___________________________________
11 Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________
II Экспертиза
(данные берутся из перечня дефектов в работе медицинских
учреждений и величины экономических санкций)
+-------------------------------------------------------------------
¦ N N ¦ Этапы лечебно- ¦ Оценка этапов ¦ Экономические
¦ п/п ¦ диагностического¦ ¦ санкции
¦ ¦ процесса ¦ +---------------
¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ руб.
+------+-----------------+--------------------------+---+-----------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5
+------+-----------------+--------------------------+---+-----------
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------
ИТОГО:
____________________________________________________________________
(сумма нанесенного материального ущерба прописью)
____________________________________________________________________
III Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Гл.врач __________ /_____________ Эксперт ТФОМС (СМО)
Экономист __________ /_____________ / __________ /____________/
Приложение 4
к договору о порядке финансовых расчетов
между территориальными фондами ОМС за
предоставленную иногородним гражданам
Российской Федерации медицинскую помощь
по программам обязательного медицинского
страхования