Приложение
к договору обязательного
медицинского страхования
неработающих граждан
N ___________
от "___"________ 199_ г.
СПИСОК
выдачи страховых медицинских полисов обязательного медицинского
страхования неработающим гражданам застрахованным __________________
_______________________________ по договору
(наименование страхователя)
обязательного медицинского страхования неработающих граждан N _____,
срок действия договора с "___"______199 г. по с "____"_______199 г.
_______________________________________________________________
N Ф.И.О. Год Пол Адрес посто- Социальное
п/п застрахованного рождения янного места положение
жительства (для нераб.)
_______________________________________________________________
1
2
3 и т.д.
_______________________________________________________________
Итого:
(продолжение приложения
_______________________________________
Срок окончания Серия, N Подпись
учебного полиса в получении
заведения*
_______________________________________
_______________________________________
____________________________________________________________________
* - указывается в обязательном порядке для школьников, учащихся
(студентов) дневных (очных) форм обучения
Представитель Страхователя