"__"___________ 199 г. N ________
I. 1 Ф.И.О. врача-эксперта ______________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование проверяющей организации)
2 Наименование медицинского учреждения ________________________
_____________________________________________________________
3 Номер счета за оплату медицинской помощи ____________________
4 Ф.И.О. больного,дата рождения,адрес _______________________
_____________________________________________________________
5 Номер и серия полиса ________________________________________
6 Номер истории болезни _______________________________________
7 Клинический диагноз
основного заболевания ______________________________________
___________________________________________________________
сопутствующего _____________________________________________
___________________________________________________________
осложнения _________________________________________________
___________________________________________________________
8 Код стандартов качества оказания медицинской помощи
основного заболевания _______________________________________
сопутствующего заболевания __________________________________
9 Срок лечения с ________________ по __________________ 199 г.
10 Стоимость медицинской помощи ________________________________
11 Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________
II Экспертиза
+------------------------------------------------------------------+
¦ N N ¦ Этапы лечебно- ¦ Стоимость ¦ Фактическая ¦ Завышение ¦
¦ п/п ¦-диагностического¦ по ¦ стоимость ¦ стоимости ¦
¦ ¦ процесса ¦ стандартам ¦ лечения ¦ лечения ¦
¦ ¦ ¦ качества ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+---------------+-------------+-----------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------+-----------------+---------------+-------------+-----------¦
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
ИТОГО:
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
____________________________________________________________________
III Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
IV Подлежит возврату в связи с завышением тарифа на медицинские
услуги ________________________________________________________
(сумма прописью и цифрами)
Гл.врач ___________ /_____________ / Эксперт ТФОМС (СМО)
Экономист ___________ /_____________ / ____________ /___________/
Приложение 3
к договору о порядке финансовых расчетов
между территориальными фондами ОМС за пре-
доставленную иногородним гражданам Российской
Федерации медицинскую помощь по программам
обязательного медицинского страхования