"___"____________19___г. N_____
__________________________________________
(наименование населенного пункта)
____________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _________от _____________199__г.
в лице _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именнуемого в дальнейшем
СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и _____________________________________
____________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании __________________________________________
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и финансировать предоставление граждан, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховым медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения ____________________________________
Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации N 1018 от 11 октября 1993 г.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет _________ человек. (Предельная численность лиц,
подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается
сторонами).
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства, представляются страхователем страховщику в момент заключения договора.
6. Страхователь в согласованные со страховщиками сроки представляет страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованными лицами медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с условиями настоящего договора.
II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ
9. Размер платежей за каждого застрахованного составляет
____________ рублей в квартал (месяц).
10. Платежи уплачиваются ежемесячно пречислением (платежным
поручением) на______________________________________________________
балансовый счет и другие реквизиты Пермского областного
фонда обязательного медицинского страхования
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
11. Договор страхования заключается на срок ____________ и
вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон на заявит о прекращении договора не
менее чем за ____________ до окончания срока, на который заключен
договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях
истечения срока действия договора;
ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации без правопреемника;
Принятия судом решения о признании договора недействи тельным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предлагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.
15. При реорганизации страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.
IY. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование страхователь несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования и инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование.
17. В случаях отказа страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании, страховщик уплачивает страхователю штраф
в размере ____________ рублей (или ___________процентов страхового
взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере____________
рублей (или __________процентов страхового взноса).
Y. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства страхователь сообщает об этих изменениях страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную уплату.