N ¦ Фамилия,имя,¦Кате-¦Возраст¦Размер БПМ ¦Размер по-¦Вид помо-¦ При-
п/п¦ отчество ¦гория¦ ¦на расчетн.¦мощи в де-¦щи в те- ¦ ме-
¦ ¦ ¦ ¦квартал ¦нежном вы-¦кущем ¦ ча-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ражении ¦квартале ¦ ние
---+-------------+-----+-------+-----------+----------+---------+-----
---+-------------+-----+-------+-----------+----------+---------+-----
---+-------------+-----+-------+-----------+----------+---------+-----
---+-------------+-----+-------+-----------+----------+---------+-----
---+-------------+-----+-------+-----------+----------+---------+-----
---+-------------+-----+-------+-----------+----------+---------+-----
---+-------------+-----+-------+-----------+----------+---------+-----
---+-------------+-----+-------+-----------+----------+---------+-----
----------------------------------------------------------------------
ИТОГО
----------------------------------------------------------------------
Перечислить в расчетном квартале заявителю денежное пособие в сумме
________________________________________________________________рублей,
(прописью)
заменить на натуральную помощь в сумме_________________________________
_________________________________________________________________рублей
(прописью)
Председатель комиссии:
_________________(______________) Протокол N___ от____________199__г.
(подпись, фамилия разборчиво)
ОПЛАТА ПРОИЗВЕДЕНА:
Дата ___________________199___г. Номер платежной ведомости_____________
Главный бухгалтер комитета
социальной защиты
_______________(________________) _________________________199___г.
(подпись, фамилия разборчиво) М.П.