за _______________________________________месяцы 199___года
Семейный среднемесячный доход на___членов семьи______________________
(фамилия,имя,отчество)
_______________сложился из:
1. Зарплата членов семьи,пенсии,стипендии (п.5.6)_______________рублей
2. Пособия и компенсационные выплаты (п.5.7)____________________рублей
3. Алименты,натуральные дотации за счет предприятий и фондов (п.5.8)
___________________________________________рублей
4. Доходы от акций, займов, ценных бумаг, предпринимательской деятель-
ности и прочие (п.5.9)_______________________________________рублей
5. Общесемейные доходы (п.6)____________________________________рублей
И Т О Г О__________________________________________________рублей
Душевой среднемесячный доход составил___________________________рублей
(Расчет: Сумму семейного дохода разделить на количество членов семьи
и разделить на 3 месяца)
Бюджет прожиточного минимума (БПМ) на дату обращения за пособием: для
мужчин __________________руб., женщин _________________руб., пенсионе-
ров ___________________руб., детей до 6 лет _____________руб., детей с
7 до 16 лет ____________________руб.