1. Ф.И.О., заполняющего декларацию____________________________________
2. Местожительство____________________________________________________
(заполняется согласно прописке в паспорте)
3. Телефон домашний _____________________рабочий______________________
4. Адрес и телефон дирекции по эксплуатации здания (ДЭЗа) или ремонт-
но-эксплуатационного управления (РЭУ), жилищно-эксплуатационной кон-
торы (ЖЭКа)________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:
-----------------------------------------------------------------------
N ¦Фамилия,имя,¦Год ¦Родст-¦Место ¦Размер дохода в рублях, в т.ч.
п/п¦отчество ¦рожде-¦венные¦работы,+--------------------------------
¦всех членов ¦ния и ¦отно- ¦учебы ¦зара- ¦размер ¦алименты, ¦от ак-
¦семьи ¦месяц ¦шения ¦и ад- ¦бот- ¦пособия¦натура- ¦ций,
¦ ¦ ¦ ¦рес ¦ная ¦и ком- ¦льные до- ¦займов,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плата ¦пенса- ¦тации за ¦ценных
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пен- ¦цион- ¦счет пред-¦бумаг
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сии, ¦ные вы-¦приятий и ¦пред-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сти- ¦платы ¦фондов ¦приним.
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пендии¦ ¦ ¦деят.
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ ¦ ¦и пр.
---+------------+------+------+-------+------+-------+----------+------
5,1¦ 5,2 ¦ 5,3 ¦ 5,4 ¦ 5,5 ¦ 5,6 ¦ 5,7 ¦ 5,8 ¦ 5,9
---+------------+------+------+-------+------+-------+----------+------
---+------------+------+------+-------+------+-------+----------+------
---+------------+------+------+-------+------+-------+----------+------
---+------------+------+------+-------+------+-------+----------+------
---+------------+------+------+-------+------+-------+----------+------
---+------------+------+------+-------+------+-------+----------+------
---+------------+------+------+-------+------+-------+----------+------
------------------------------+-------+------+-------+----------+------
¦ИТОГО ----------------------------------
(Заполняется на основании ¦(Заполняется на основании справок с мес-
справки с места жительства или¦та учебы или работы, пенсионной службы,
заверяется печатью ЖЭУ,ДЭЭ, ¦службы занятости)
РЭУ)
М.П. подпись заверившего______
________________________________________________________________________
6. Общесемейные доходы:
Гражданин, член семьи ______________ имеет приусадебный (садово-ого-
(фамилия,И.О.)
родный) участок размером__________________га., личное подсобное хо-
зяйство (ЛПХ)_______________________________________________________
М.П. Наименование организации, заверившей наличие приусадебного (садо-
во-огородного) участка, ЛПХ _____________________________________
"___"________________199___г. Подпись руководителя_________________
Доходы от сдачи в аренду жилья, дачи, дома в деревне, гаража и т.п. (в
расчете за 3 месяца, предшествующие заполнению, уточнению декларации)
_________________________________________рублей
7. Прилагаю документы о доходах с места работы, учебы и др. на каждого
члена семьи за __________________199___года и справки из органов
(указать месяца)
здравоохранения, в количестве ______ шт.
8. В случае возникновения изменений обязуюсь в течение одного месяца
сообщить о них. Предупрежден об ответственности за представление
ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
"______"________________199 г. Подпись заявителя________________
Документы приняты:
"____"_____________199____г.
Регистрационный номер___________ Подпись лица, принявшего документы
__________________________________
(обратная сторона декларации)