1 Ф.И.О. заполняющего декларацию____________________________________
2 Местожительство___________________________________________________
(заполняется согласно прописке в паспорте)
3 Телефон домашний____________________________ рабочий______________
4 Адрес и телефон жилищно-эксплуатационной организации _____________
__________________________________________________________________
5 Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:
---------------------------------------------------------------+
N ¦ Фамилия,имя,отчество¦Год рожде-¦Родственные¦Место работы, ¦
п/п¦ всех членов семьи ¦ния, месяц¦отношения ¦учебы и адрес,¦
¦ ¦и дата ¦ ¦телефон ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------------------+----------+-----------+--------------¦
5.1¦ 5.2 ¦ 5.3 ¦ 5.4 ¦ 5.5 ¦
---+---------------------+----------+-----------+--------------¦
---+---------------------+----------+-----------+--------------¦
---+---------------------+----------+-----------+--------------¦
---+---------------------+----------+-----------+--------------¦
---+---------------------+----------+-----------+--------------¦
---+---------------------+----------+-----------+--------------¦
---+---------------------+----------+-----------+--------------¦
------------------------------------------------+--------------¦
¦Итого --------+
(заполняется на основании справки с места ¦
жительства или заверяется печатью ЖЭУ,ДЭУ,РЭУ) ¦
м.п. подпись заверившего ___________________ ¦
______________________________________________
+---------------------------------------
¦ Размер дохода в рублях, в том числе
+---------------------------------------
¦Заработ-¦Размер ¦Алименты, ¦От акций,
¦ная пла-¦пособия¦натуральные¦займов,
¦та, пен-¦и ком- ¦дотации за ¦ценных бу-
¦сия,сти-¦пенса- ¦счет пред- ¦маг пред-
¦пендия ¦ционные¦приятий и ¦приним.
¦и др. ¦выплаты¦фондов ¦деят.к пр.
+--------+-------+-----------+----------
¦ 5.6 ¦ 5.7 ¦ 5.8 ¦ 5.9
+--------+-------+-----------+----------
+--------+-------+-----------+----------
+--------+-------+-----------+----------
+--------+-------+-----------+----------
+--------+-------+-----------+----------
+--------+-------+-----------+----------
+--------+-------+-----------+----------
Итого +--------+-------+-----------+----------
-----------------------------------------------
(заполняется на основании справок с места учебы или
работы, пенсионной службы, службы занятости
---------------------------------------------------------
6 Общесемейные доходы:
Гражданин, член семьи_______________________ имеет приусадебный
(Фамилия,И.О.)
(садово-огородный) участок размером ____________________ га, личное
подсобное хозяйство (ЛПХ)
М.П. Наименование организации, заверившей наличие приусадебного (садово - огородного) участка, ЛПХ
_____________________________________________________________
"___"_________________199___г. Подпись руководителя______________
доходы от сдачи в аренду жилья, дачи, дома в деревне, гаража и
т.п. (в расчете за 3 месяца, предшествующие заполнению, уточнению
декларации) ____________________________________рублей
7 Прилагаю документы о доходах с места работы, учебы и др. на
каждого члена семьи за ____________199__г.
(указать месяц), копии свидетельств о рождении детей___шт.
и справки из органов здравоохранения ___шт.
8 В случае возникновения изменений обязуюсь в течение одного месяца сообщить о них. Предупрежден об ответственности за представление данной информации и недостоверных (поддельных) документов.
"____"____________199___г. Подпись заявителя________________
Документы приняты:
"___"_____________199___г.