Подписной лист
Выборы губернатора Пермской области
«__» _______ ____ года
Номер регистрационного свидетельства: _________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком _____________ ____________________________________________________________________________________________________________
кандидатом на должность губернатора Пермской области гражданина Российской Федерации _____________________________ ___________________________________________________________________________________________________________,
родившегося ________________________________________________________________________________________________,
работающего ________________________________________________________________________________________________, проживающего _______________________________________________________________________________________________.
N п/п | Фамилия, | Адрес места жительства | Год рождения (для 18-летних число, месяц | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),
лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 34 настоящего Закона.