Регистрационный номер___________________
__________________________________________________________________
наименование и реквизиты учреждения (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
Внесено в территориальный реестр "___"________________199__г.
Разрешается_______________________________________________________
кому
деятельность______________________________________________________
вид деятельности
согласно прилагаемому протоколу.
Действительна по__________________________________________________
Председатель
лицензионной комиссии _________________
подпись
М.П.