Заявитель_______________________________________________________________
(для предприятия-полное юридическое наименован. для физического лица-Ф.И.О.)
Форма собственности ____________________________________________________
расположенный___________________________________________________________
(индекс, полный почтовый адрес)
телефон_________________________________факс____________телекс_________
зарегистрированный в____________________________________________________
регистрационное свидетельство N ________ от ____________________199____г.
расчетный счет N _________________ в учреждении__________________________
____________________________________________________________________ банка
в лице __________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
для физического лица: паспорт серия N
выдан ___________________19____г. _______________________________________
(кем выдан)
_________________________________________________________________________
(место прописки)
просит выдать лицензию на осуществление _________________________________
_________________________________________________________________________
(вид деятельности)
лицензия запрашивается на срок __________________________________________
в объекте:_______________________________________________________________
(при наличии филиалов, участков указать в приложении их адреса и
согласие территорий)
_____________________________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
4. ___________________________________________________
5. ___________________________________________________
6. ___________________________________________________
Итого документов на ________________ листах
Документы сданы Документы приняты
__________________199___г. __________________199___г.
_________________________ __________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О., должность,)
подпись
принявшего заявку)
П Е Р Е Ч Е Н Ь
подразделений, филиалов, участков и других объектов
____________________________________________________
____________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Согласие администрац.той территории,
Наименование объекта¦ А д р е с ¦где расположен объект, на выдачу
¦ ¦лицензии (подпись, печать)*)
--------------------------------------------------------------------------
Подпись заявителя ____________________________
_______________
*)При наличии нехозрасчетных объектов в других регионах