---------------------------------------------------------------
¦Код ¦Член ¦Вместе с ним проживают:
¦стро-¦семьи,+------------------------
¦ки ¦запол-¦суп-¦Дети (вписать сын,
¦ ¦нивший¦руг ¦дочь)
¦ ¦декла-¦(а) ¦
¦ ¦рацию ¦ ¦
-------------------------+-----+------+----+-------------------
Б1 ¦ Б2 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
---------------------------------------------------------------