ДЕКЛАРАЦИЯ
о совокупном доходе семьи
1. Ф.И.О. заполняющего декларацию___________________________________________________________________________
Данные паспорта ____________________________________________________________________________________________
2. Местожительство __________________________________________________________________________________________
(заполняется согласно регистрации в паспорте либо рег.удостоверению)
3. Телефон домашний ___________________________, рабочий _________________________________
4. Сведения о составе и доходах каждого члена семьи:
№ п/п | Фамилия, имя, отче-ство всех членов семьи | Год рожде-ния, месяц, дата | Родственные отношения | Место работы, учебы (адрес и телефон) | Размер дохода в рублях, в том | |||
4.1 | 4.2 | 4.3 | 4.4 | 4.5 | 4.6 | 4.7 | 4.8 | 4.9 |
(заполняется на основании справки с места жительства или заверяется печатью ЖЭУ, РЭУ, ЖСК, ТСЖ, службой заказчика либо иной организацией, управляющей жилищным фондом) | Итого (заполняется на основании справок с места учебы или работы, пенсионной службы, службы занятости) | |||||||
М.П. _____________________
(подпись заверившего)
5. Общесемейные доходы ________________________________________________________________________ руб.
(в расчете за 3 месяца, предшествующие заполнению, уточнению декларации)
6. Среднемесячный доход на члена семьи (душевой доход) _____________________________________________ руб.
7. Величина прожиточного минимума на одного человека ______________________________________________ руб.
Прилагаю документы о доходах с места работы (учебы и др.) на каждого члена семьи за _______________ 200 __ г. (указать месяц).
Предупрежден об ответственности за недостоверность представленных документов. В случае возникновения изменений обязуюсь в течение трех месяцев письменно сообщить о них и приложить необходимые документы.
"____" ____________ 200__ г. _______________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты:
"____"___________ 200__г. ____________________________