О льготном обеспечении граждан лекарственными средствами (с изменениями на 29 апреля 2004 года) (утратил силу с 27 января 2006 года)

Форма № 148-1/у-88 с дополнениями

Наименование учреждения                                    
(штамп учреждения)

Подразделение                                                          

|____|____|____| (1)

|____|____| (2)

Рецепт № |____|____|____|____|____| (3)

Дата выписки    «____» _________________  200_ г.

 Бесплатно (1), оплата 50% (2)                                                     |____| (4)

Больной  (Ф.И.О.)
 ___________________________________                      

Возраст  ____________________________________

Адрес
 ___________________________________

Регистрационный  №

        |____|____|____|____|____|____| (5)

Категория  льготы  

|____|____|____|____| (6)

Врач (Ф.И.О.)

|____|____|____| (7)

Rp.

Подпись и личная печать врача

Отпущено

Кол-во

Стоимость руб.

М.П.

Итого

 Дата             Подпись    

                       К оплате

(8)

(9)

(10)

                                                                      (11)