Прошу установить к моей пенсии по ______________________________
(вид пенсии)
доплату в соответствии с постановлением губернатора Пермской области
от _________________ N _______________.
Сообщаю, что я уволен(а) с государственной службы ______________
(дата)
в связи с __________________________________________________________
(причина увольнения по трудовой книжке)
Пенсию получаю в _____________________________ с _______________
Мне известно, что в случае возвращения на службу выплата доплаты приостанавливается, а при выезде на постоянное место жительства за пределы Пермской области - прекращается. Обязуюсь сообщить в главное управление пенсионного обеспечения администрации области о поступлении (увольнении) на государственную службу или другую оплачиваемую работу в течение 5 дней с даты зачисления (увольнения), а также о выезде на постоянное место жительства за пределы Пермской области.
В случае переплаты доплаты к пенсии обязуюсь внести переполученную сумму на текущий счет органа пенсионного обеспечения.
С прилагаемой справкой о размере должностного оклада ознакомлен(а) и согласен(на).
Доплату прошу перечислить в отделение Сбербанка N ______________
на мой текущий счет N __________.
____________________________________________________________________
К заявлению приложены документы: _______________________________
1 ______________________________________________________________
(копия трудовой книжки)
2 ______________________________________________________________
(справка о размере должностного оклада)
3 ______________________________________________________________
(другие уточняющие документы)
Дата __________________ Подпись ______________________________
Документы приняты
Дата __________________ Подпись ______________________________
(лица, принявшего документ)
Зарегистрировано N _____________
20748