ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, направляем _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________, проживающего ____________________________
(дата рождения) (адрес места жительства)
в качестве наблюдателя от группы граждан на участок № ___ и поручаем ему вести наблюдение за ходом и подведением итогов голосования по отзыву
____________________________________________________________________
(наименование выборного должностного лица)
____________________________________________________________________
(фамилия , имя, отчество отзываемого должностного лица)
+--------------------------------------------------------------------------+
¦ № ¦Фамилия, имя,¦ Год ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Дата ¦Подпись¦
¦п/п¦ отчество ¦рождения*¦жительства ¦ паспорта или ¦подписания¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяющего его¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+--------------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
Наблюдатель по участку для голосования № ___________________________
(фамиля, инициалы)
____________________________________________________________________
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
____________________________________________________________________
(подпись и дата ее проставления)
______________
* Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается дата и месяц рождения