ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу зарегистрированной инициативной группы по отзыву
____________________________________________________________________
(наименование выборного должностного лица)
____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество выборного должностного лица)
в связи с ____________________________________________________________________
указывается причина отзыва: невыполнение должностных обязанностей; нарушение законодательства Российской федерации, Пермской области или устава муниципального образования; утрата доверия избирателей
+--------------------------------------------------------------------------+
¦ № ¦Фамилия, имя,¦ Год ¦Адрес места¦ Серия и номер ¦ Дата ¦Подпись¦
¦п/п¦ отчество ¦рождения*¦жительства ¦ паспорта или ¦подписания¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяющего его¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+---+-------------+---------+-----------+---------------+----------+-------¦
+--------------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
___________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия
и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего
подписи, подпись и дата ее проставления)
Член инициативной группы: __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее проставления)
______________
* Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается дата и месяц рождения