Заявка
на получение лицензии на вид деятельности
Заявитель ____________________________________________________________ наименование юридического лица; Ф.И.О. физического лица расположенный ____________________________________________________________ юридический адрес; место прописки физического лица телефон ___________________ телефакс _______________ телекс _________________ офис ______________________________________ телефон _______________________ адрес зарегистрированный в _______________________________________________________ место регистрации регистрационное свидетельство N ________ от "___"__________ 199__ г. состоит на учете в налоговой инспекции _________________________________ района, расчетный счет N ___________________ в отделении ____________________________ _____________________________________________________________________ банка в лице ____________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя, паспортные данные просит выдать лицензию на __________________________________________________ конкретный вид деятельности __________________________________________________________________________ по адресу _________________________________________________________________ место осуществления вида деятельности на срок ___________________________________________________________________ С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Перечень прилагаемых к заявке документов: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ 7. ___________________________________________________________________ Итого материалов на _________ листах. | |
Материалы сданы ____________________________ подпись заявителя М.П. | Материалы приняты ___________________________________ Ф.И.О., должность, подпись Регистрационный номер _____ от ________________________ |