за _________________________
(период)
┌═══┬══════════════┬══════════════┬═════════════┬════════════‰
│ N │ Вид товара │ Стоимость │Ставка налога│Сумма налога│
│п/п│(работ, услуг)│реализованного│ в процентах │гр.3 х гр.4 │
│ │ │ товара │ ├════════════┤
│ │ │ (тыс. руб.) │ │100% + гр.4 │
│ │ │ │ │(тыс. руб.) │
├═══┼══════════════┼══════════════┼═════════════┼════════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├═══┼══════════════┼══════════════┼═════════════┼════════════┤
│ │ │ │ │ │
└═══┴══════════════┴══════════════┴═════════════┴════════════…
МП подпись плательщика
Приложение 4
к Закону
Пермской области
от 31.12.98 N 350-46