ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся избиратели, направляем Антонова Антона Антоновича, родившегося 19 марта 1947 года, проживающего в городе Энске по ул. Строителей, 10, в качестве наблюдателя на избирательный участок №_____ и поручаем ему вести наблюдение за ходом голосования и подведением итогов выборов депутата _________________________________ _____________________________________________________________________________________________________.
(наименование представительного органа местного самоуправления)
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения (для 18-летних число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись | |||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
Подписной лист удостоверяю: наблюдатель по избирательному участку №____ Антонов Антон Антонович
________________________ , _____________________________________,
(дата рождения) (место жительства)
__________________________________________________________________, _________________________________
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
____________________________________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)