ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органы местного самоуправления города Энска по одномандатному избирательному округу № ___ Петрова Петра Петровича, родившегося 7 мая 1953 года, работающего слесарем автокомбината № 3 города Энска, проживающего в городе Энске, судимого в 1994 году по ст. 206 УК РСФСР за хулиганство.
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения (для 18-летних число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись | |||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения
____________________________________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
____________________________________________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)
Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления
Петров П.П. _______________________________________________________________________________________.
(Подпись и дата ее проставления)