ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органы местного самоуправления города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) <Голос России> по одномандатному избирательному округу № ___ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы № 1 города Энска, проживающего в городе Энске.
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения (для 18-летних число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Подпись | |||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,
____________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
____________________________________________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока __________________________
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________________________________
(Подпись и дата ее проставления)