Сведения подал ____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу: _____________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность _____________________________
(вид документа)
серия ________________________ номер _______________________________
кем и когда выдан документ _________________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения _______________ Место рождения _______________________
Телефоны: домашний __________________ рабочий ______________________
Замещаемая должность _______________________________________________
____________________________________________________________________