Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области (с изменениями на 21 июня 2006 года) (утратил силу с 23 января 2007 года)

Приложение 1
к Порядку движения и учета страховых
медицинских полисов обязательного медицинского
страхования на территории Пермской области

УТВЕРЖДЕН

СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
обязательного страхования граждан


Серия

По настоящему полису ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

(год рождения, пол, место работы, социальное положение)

_________________________________________________________________________________________________________

(адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан от "___"___________________ 200__ г.  № ________________ на период действия договора с "___"_____________ 200__ г. по "___"____________________ 200__ г.  в   соответствии с  утвержденной  программой обязательного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских  учреждений прилагаются к договору.

         С условиями страхования согласен:_______________________________________

(подпись застрахованного)