Приложение 2
к Временным правилам
приемки в эксплуатацию
законченных строительством
объектов территориальных
автодорог
А К Т
приемочной комиссии по приемке в эксплуатацию
"____"________________199__г. г.____________________
Приемочная комиссия, назначенная________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
в составе: председателя_____________________________________________
и членов комиссии, представителей:
инвестора___________________________________________________________
заказчика___________________________________________________________
генерального подрядчика_____________________________________________
____________________________________________________________________
генерального проектировщика_________________________________________
госавтоинспекции____________________________________________________
инспекции ГАСН администрации________________________________________
города, района______________________________________________________
структурного подразделения областного комитета по охране природы
____________________________________________________________________
эксплуатационной организации________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
УСТАНОВИЛА:
1 Заказчиком____________________________________________________
предъявлена к приемке в эксплуатацию________________________________
____________________________________________________________________
2 Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком__________
____________________________________________________________________
и субподрядными организациями_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3 Проектно-сметная документация на строительство разработана
генеральным проектировщиком________________________________________,
выполнившим________________________________________________________,
и субподрядными организациями_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4 Проектно-сметная документация утверждена______________________
____________________________________________________________________
5 Строительство произведено на основании________________________
____________________________________________________________________
6 Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ___________________, окончание работ____________________
7 Приемочной комиссии представлены:_____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8 Предъявленная к приемке в эксплуатацию автомобильная дорога
имеет следующие основные показатели:
8.1 Категория дороги____________________________________________
8.2 Протяженность дороги________________________________________
8.3 Ширина земляного полотна____________________________________
8.4 Ширина проезжей части_______________________________________
8.5 Коэффициент сцепления_______________________________________
8.6 Ровность____________________________________________________
8.7 Габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений_______
____________________________________________________________________
8.8 Дорожная одежда_____________________________________________
____________________________________________________________________
8.9 Здания и сооружения дорожной службы_________________________
____________________________________________________________________
8.10 Природоохранные мероприятия________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9 Пусковые комплексы автодороги, принятые в эксплуатацию приемоч-
ными комиссиями_____________________________________________________
____________________________________________________________________
10 Эксплуатационная организация_________________________________
11 Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документа-
ции: всего_____________________________________________, в том числе
строительно-монтажные работы________________________________________
оборудование________________________________________________________
12 Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию
____________________________________________________________________
13 Фактические затраты для заказчика____________________________
____________________________________________________________________
Объект сдал Объект принял
Подрядчик_______________________ Заказчик _______________________
________________________________ ________________________________
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, про-
извела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила соответствие
выполненных работ проекту, произвела дополнительные замеры и испыта-
ния:________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________