"_____"___________ 199___ г. г._____________
Приемочная комиссия, назначенная _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
в составе: председателя ____________________________________________
и членов комиссии - представителей
инвестора __________________________________________________________
заказчика __________________________________________________________
генерального подрядчика ____________________________________________
генерального проектировщика ________________________________________
госавтоинспекции ___________________________________________________
инспекции ГАСН администрации города, района ________________________
____________________________________________________________________
Структурного подразделения областного комитета по охране природы
____________________________________________________________________
Эксплуатационной организации _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
УСТАНОВИЛА:
1 Заказчиком ___________________________________________________
предъявлен к приемке в эксплуатацию ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2 Строительство осуществлялось генподрядчиком __________________
____________________________________________________________________
выполнившим ________________________________________________________
и субподрядными организациями ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3 Проектно-сметная документация на строительство разработана
генеральным проектировщиком ________________________________________
выполнившим ________________________________________________________
и субподрядными организациями ______________________________________
____________________________________________________________________
4 Проектно-сметная документация утверждена _____________________
____________________________________________________________________
5 Строительство произведено на основании _______________________
____________________________________________________________________
6 Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ ______________________________________________________
окончание работ ___________________________________________________
7 Приемочной комиссии представлена документация согласно приложению 1 к "Правилам приемки...".
8 Предъявленный к приемке в эксплуатацию мостовой переход (мост,
путепровод) имеет следующие основные показатели:
8.1 Категория автодороги _______________________________________
8.2 Длина моста (путепровода) __________________________________
8.3 Длина подходов _____________________________________________
8.4 Отверстие моста ____________________________________________
8.5 Габарит по ширине __________________________________________
8.6 Тротуары слева ____________________, справа ________________
8.7 Продольная схема моста (путепровода) _______________________
8.8 Уклон проезжей части: продольный _______, поперечный _______
8.9 Проектные нагрузки _________________________________________
8.10 Ограждения по мосту ______________, на подходах ___________
8.11 Подмостовой габарит _______________________________________
8.12 Покрытие проезжей части по мосту __________________________
8.13 Природоохранные мероприятия _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9 Пусковые комплексы (очереди) мостового перехода приняты в экс-
плуатацию приемочными комиссиями ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10 Эксплуатационная организация _________________________________
____________________________________________________________________
11 Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации:
всего ___________________________________________________тыс.рублей,
в том числе строительно-монтажных работ ____________________________
______________________________ тыс.рублей, оборудования, механизмов,
инвентаря _______________________________________________тыс.рублей.
12 Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию
__________________________________________________________тыс.рублей.
13 Фактические затраты для заказчика ____________________________
_________________________________________________________тыс.рублей.
Объект сдал Объект принял
Подрядчик Заказчик
_________________________ _______________________
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию,
произвела осмотр мостового перехода (моста, путепровода) в натуре,
установила соответствие выполненных работ проекту, провела
дополнительные замеры и испытания: _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:
Предъявленный к приемке мостовой переход (мост, путепровод)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________________________
Члены комиссии: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________