ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Я,_____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (полностью)
прошу принять на государственное обеспечение в дом-интернат для
престарелых моего (ю) отца (мать), сына, дочь, жену, мужа __________
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (полностью)
________________года рождения, в связи с ___________________________
____________________________________________________________________
причина направления в дом-интернат
Обязуюсь выплачивать ежемесячно разницу между стоимостью содержания моего отца (матери, сына, дочери, мужа, жены) и его (ее) пенсией, остающейся в пенсионном фонде кроме выдаваемой на руки.
Мой паспорт:_________серия N __________________________________
____________________________________________________________________
дата выдачи
____________________________________________________________________
кем выдан
Прописан по адресу_____________________________________________
____________________________________________________________________
Мое место работы_______________________________________________
в должности_________________________________________________________
(Справки с места работы и о заработной плате всех трудоспособных членов семьи прилагаются).
Деньги обязуюсь перечислять на расчетный счет дома-интерната в течение 15 дней со дня получения счета.
Подпись_____________________ Дата______________________________
Подпись и дату, данные паспорта заверяю.
Заведующий районным (городским)
отделом социальной защиты населения
М.П. Дата___________________