(в ред. постановления Администрации Курской области от 04.03.2020 N 196-па, постановления Правительства Курской области от 25.01.2023 N 92-пп)
Главному врачу медицинской организации
от ____________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________,
(категория)
постоянно проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
вид и реквизиты документа,
удостоверяющего личность
тел. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Администрации Курской области
от 20.09.2012 N 796-па прошу произвести протезирование (ремонт) зубных
протезов и осуществить мне возмещение затрат по изготовлению (ремонту)
зубных протезов в размере, установленном законодательством.
Сообщаю, что за последние 3 года льготное зубопротезирование за счет
средств областного бюджета мне не проводилось.
Я предупрежден(а) об ответственности за
достоверность сведений, содержащихся в представленных
(представляемых) документах.
Денежные средства перечислять на следующие реквизиты:
Р/С ___________________________________,
К/С ___________________________________,
КПП/ИНН _______________________________,
(банка получателя)
ОГРН _______________ БИК ___________________
Наименование кредитной организации
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________