(в редакции постановлений Администрации Курской области от 14.03.2013 N 131-па, от 30.04.2015 N 251-па)
Заместителю Губернатора Курской
области, председателю комитета
региональной безопасности Курской области
______________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес заявителя, дата регистрации)
телефон домашний ____________________, телефон рабочий ___________________,
документ, удостоверяющий личность, _______________________________________,
(название документа)
серия ________ номер _____________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу назначить единовременное пособие ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные
отношения с погибшим (умершим)
в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной
охраны (добровольного пожарного), наступившей
___________________________________________________________________________
(дата смерти)
вследствие привлечения его к тушению пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ на территории Курской области.
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) _______________________________
(Ф.И.О. погибшего (умершего)
Прошу перечислить единовременное денежное пособие:
┌══‰
│ │
└══… на почтовое отделение N ______________________________________________