ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ РАБОТНИКАМ ДОБРОВОЛЬНОЙ ПОЖАРНОЙ ОХРАНЫ, ДОБРОВОЛЬНЫМ ПОЖАРНЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ДОБРОВОЛЬНОЙ ПОЖАРНОЙ ОХРАНЫ И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ (с изменениями на: 10.10.2016)

Приложение N 1
к Порядку предоставления
из областного бюджета
единовременных пособий работникам
добровольной пожарной охраны,
добровольным пожарным
территориальных подразделений
добровольной пожарной охраны
и членам их семей

(в редакции постановлений Администрации Курской области от 14.03.2013 N 131-па, от 30.04.2015 N 251-па)

     Заместителю Губернатора Курской

     области, председателю комитета

     региональной безопасности Курской области

     ________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ________________________________

__________________________________________________________________________.

(адрес заявителя, дата регистрации)

телефон домашний ___________________, телефон рабочий ____________________,

документ, удостоверяющий личность, _______________________________________,

(название документа)

серия ________ номер _____________________________________________________,

(выдавший орган, дата выдачи)

прошу назначить единовременное пособие ____________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается гражданин, который претендует на получение пособия в случае

признания негодным к исполнению обязанностей вследствие увечья (ранения,

травмы, контузии) либо заболевания, полученного при исполнении обязанностей

добровольного пожарного)

вследствие привлечения к тушению пожаров,  проведению аварийно-спасательных

работ на территории Курской области.

Прошу перечислить единовременное пособие:

___________________________________________________________________________

(на чье имя)