(в ред. постановления Администрации Курской области от 23.08.2019 N 795-па, постановления Правительства Курской области от 10.05.2023 N 528-пп)
Форма
Министру социального
обеспечения Курской области
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на областной
материнский капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках указывается прежняя фамилия, если изменяли), имя,
отчество (при наличии))
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Паспорт гражданина Российской Федерации ________________________________
(номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
Прошу выдать мне дубликат сертификата на областной материнский капитал
взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с ___________
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________________
сертификата на областной материнский капитал, выданного "__" ______ 20__ г.
на основании решения Министерства социального обеспечения, материнства и
детства Курской области (комитета социального обеспечения, материнства и
детства Курской области) от
"__" ________ 20__ г. N ______.